資料請求

以下の資料請求フォームから、ご希望商品のパンフレット・申込書をご請求いただけます。
補償の対象となるお住まいは「持家」（新耐震基準に適合した建物）となります。

※「賃貸」はお申し込みいただけません。

お名前（漢字）必須

入力してください。

お名前（フリガナ）必須

入力してください。

性別必須

男性女性

生年月日必須

年

月

日

選択してください。

住所必須

（ハイフン[-]不要）

入力してください。

※町名・番地を漏れなく入力してください。

入力してください。

電話番号必須

（ハイフン[-]不要）

入力してください。

メールアドレス必須

入力してください。

メールアドレス（確認）必須

※確認のためもう一度同じメールアドレスをご入力ください。

入力してください。

希望する資料必須

地震の保険資料セット

死亡保険・医療保険もあります。資料をご希望の場合はチェックを入れてください。

死亡保険・医療保険資料セット

ペットを飼っていますか?任意

はいいいえ

犬・猫のためのペット保険もあります。資料をご希望の場合はチェックを入れてください。

ペット保険資料セット（犬も猫も11歳11か月までお申し込みOK）

何をきっかけにこの保険を検討しようと思われましたか？任意

個人情報の取扱いについてをご確認のうえ、同意いただける場合は次にお進みください。

B2-21-J-0405 (2021.12.22)