SBIいきいき少短の医療保険

給付金をお支払いできないことがある主な場合

• 責任開始日前に生じた病気や不慮の事故を原因とする場合
• 治療を目的としない入院をした場合
• 治療を目的としない手術をした場合
• 医学的な観点から入院の必要性が認められない場合
• 保険契約が告知義務違反により解除となった場合
• 給付金を詐取する目的で事故を起こしたときなど、重大事由により保険契約が解除となった場合
• 保険契約について詐欺の行為があって取り消された場合や、給付金の不法取得目的があって保険契約が無効となった場合
• 保険料のお払い込みがなく、保険契約が失効した場合
• 免責事由に該当した場合
  1. 保険契約者または被保険者の故意または重大な過失
  2. 被保険者の犯罪行為
  3. 被保険者の薬物依存
  4. 被保険者の精神障害の状態を原因とする事故
  5. 被保険者の泥酔の状態を原因とする事故
  6. 被保険者が法令に定める運転資格を持たないで運転している間に生じた事故
  7. 被保険者が法令に定める酒気帯び運転またはこれに相当する運転をしている間に生じた事故
  8. 頸部症候群（いわゆる「むちうち症」）または腰痛で、いずれも他覚所見のないもの（原因の如何を問いません。）

• 給付金は、保険期間中に治療を目的とした入院をした場合、手術をした場合、先進医療を受けた場合にお支払いします。
• お支払いする給付金は、責任開始日以後に発病した病気を原因とする入院または責任開始日以後に生じた不慮の事故によるケガを原因とした入院と、同様の条件のもとでの手術および先進医療に限ります。
• 先進医療の種類等については厚生労働省のウェブサイトをご覧ください。

• 入院給付金については、入院を開始した日の属する保険期間に充当して計算されます。
• 手術給付金および先進医療給付金については、手術を受けた日、先進医療による療養を受けた日の属する保険期間に充当して計算されます。

給付金の支払限度額の計算方法（5,000円コースの場合）

• お支払い限度日数は、1回の入院につき60日とします。
• 同じ原因で入院を繰り返し、退院日の翌日から次の入院までの期間が180日以内の場合には、2回以上の入院であっても1回の入院とみなし、支払限度日数を適用します。

1回の入院について

• 給付金のご請求は、下記の手順となります。
  1. 給付金の支払事由が発生
  2. 保険契約者または給付金受取人が会社の窓口(保険金・給付金請求受付センター)にご連絡ください。ご請求に必要な書類をお送りします
  3. 給付金受取人の方は書類を準備し、必要事項をすべて記入し、所定の宛先にお送りください
  4. お支払いが決定しましたら、会社よりご指定の口座へ給付金をお振り込みします
• ご請求に必要な書類は、新医療保険 普通保険約款別表1に記載しています。

• 給付金は、事実の確認が必要な場合を除き、ご請求に必要な書類が会社に到着した日の翌日から起算して5営業日以内にお支払いします（請求に必要な書類に不備があった場合には、お支払いが遅れることがあります）。
• 給付金を支払うための確認については、会社に提出された請求書類だけでは確認できない場合には、確認事項とその内容に応じた一定の期間を下記のように規定しています。
  規定した期間を経過して給付金をお支払する場合には、遅延利息を付けてお支払いいたします。
  1. 給付金の支払事由に該当する事実の有無の確認、給付金の支払いの免責事由の確認、告知義務違反の確認、重大事由、詐欺等に該当する可能性の有無の確認等が必要な場合：45日
     
     
  2. 1の確認をするために、
     1. 弁護士法に基づく照会、その他の法令に基づく照会が必要な場合：180日
     2. 刑事手続きの結果についての捜査機関への照会が必要な場合：180日
     3. 日本国外における調査が必要な場合：180日

• 支払事由が確定したときから3年を経過しますと、時効により給付金のご請求の権利がなくなります。未経過保険料についても、同一の期間となります。

• 給付金のご請求があった場合、会社の社員または会社の委託を受けた者がその内容などについて確認させていただくことがあります。

• 給付金受取人である被保険者が、給付金のご請求ができない特別な事情※1がある場合には、次のいずれかの方（代理請求人）が代わりにご請求できます。
  1. 被保険者と同居または生計を一にしている被保険者の配偶者
  2. 上記の配偶者がいない場合には、被保険者と同居または生計を一にしている3親等内の親族
• 給付金を代理請求人に支払った場合、その後重複してその給付金のご請求をお受けしてもお支払いいたしません。

※1 特別な事情　たとえば、病気やケガにより、言葉をしゃべることができない状況や手が不自由で意思表示ができない状態のため、ご請求の手続きができない場合などになります。

• 給付金受取人である被保険者が死亡した場合で、まだ給付金のご請求手続きをされていない場合は、被保険者の法定相続人のうち、下記に定める1人の方が他の法定相続人を代表してご請求できます。
  1. 被保険者の戸籍上の配偶者
  2. 上記の配偶者がいない場合には、法定相続人の協議により定められた方
• 給付金を被保険者の法定相続人の代表者に支払った場合、その後重複してその給付金のご請求をお受けしてもお支払いいたしません。